2.停电设备或线路名称：

停电范围：

3. 工作内容：

4.计划停电（运）时间：

  计划复电时间：

5.停复电方式：

6.申请单位主管负责人意见：

7.分公司主管领导意见：

8.申请单位辖区调度所意见：             

9.公司调度中心意见：

10.公司主管领导意见：

11.其他事项：（必要的接线图、安全措施、工作票编号）

安全措施：（1）合上           接地刀闸；（2）将            三相短路接地，共            组；

（3）在       悬挂“有人工作，禁止合闸”警示牌；（4）在      悬挂“有电，请勿靠近”警示牌；

（5）在       装设警示网、栏、警示牌；（6）其他措施另页；（7）工作需停电（运）设备、线路的接线示意图：

12.通知停电时间：             停电时间：            接令人：             通知人：             

通知开工时间：             开工受令人：            开工调度员：        

现场验收人：            完工时间：          复电受令人：          复电调度员：            

工作单位上报完工时间：            调度通知复电时间：           复电时间：