工作班人员：                                                                   共   人                                                                                          

工作任务：

停电线路名称：

工作地段：

工作要求的安全措施

应断开（拉开）断路器和隔离开关（注明厂站名及双编号）：

1、

2、

应合接地开关（注明编号）、装接地线（注明确实地点）：

1、

2、

应设遮栏、应挂标示牌（注明位置）：

应装设的地线

线路名称及杆号

接地线编号

签发

工作票签发人签名：                                    工作票会签人签名：                 

工作

许可

满足工作要求的安全措施（是/否）：        

需补充或调整的安全措施：

接地线                                                    共     组已装设。

线路对侧安全措施：经调度员            （姓名）确认线路对侧已按要求执行。

工作地点保留的带电部位：

带电的母线、导线：

带电的间隔开关：

其他：

其他安全注意事项：

现场满足工作要求时间：      年     月     日     时     分

工作许可人签名（调度/现场）：            /            工作负责人签名：              

工作

负责人变更

工作票签发人（签名）：           同意变更，时间：      年     月     日     时     分

原工作负责人签名：                   现工作负责人签名：             

工作许可人签名（调度/现场）：             /           

工作

延期

有效期延长到：       年     月     日     时     分    申请方式：                

工作负责人签名：                                 工作许可人签名：               

工作

间断

工作间断时间

负责人

许可人

工作开始时间

许可人

负责人

   月  日  时   分

   月  日  时   分

   月  日  时   分

   月  日  时   分

   月  日  时   分

   月  日   时  分

增加工作内容

不需变更安全措施下增加的工作项目：

工作负责人签名：              工作许可人签名（调度/现场）：              /            

工作

终结

      年      月      日      时      分结束，临时措施拆除，已恢复到工作开始前状态。

工作负责人签名：            工作许可人签名（调度/现场）：             /           

工作票终结

接地线                                                    共        组已全部拆除。

接地开关                                                共      把已全部拉开。

       年      月      日      时      分    值班负责人签名：                

备注：交待完工作任务及安全注意事项后工作班人员签名：